商标专用权质权登记申请书

质权人名称(中文)：

          (英文)：

      质权人地址：

      法定代表人：

  电话(含地区号)：

        邮政编码：

    代理机构名称：北京东鹏知识产权代理有限公司

出质人名称(中文)：

          (英文)：

      出质人地址：

      法定代表人：

  电话(含地区号)：

        邮政编码：

    代理机构名称：北京东鹏知识产权代理有限公司

  出质商标注册号：

    担保债权数额：

质权登记期限：      自               至                  。

   质权人章戳（签字）：                 出质人章戳（签字）：

   代理机构章戳：                       代理机构章戳：

   代理人签字：                        代理人签字：

注：请按说明填写

填写说明

1.办理商标专用权质权登记，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。

2.商标专用权质权登记由质权人和出质人共同提出申请。

3.质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。

4.质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。

5.国内质权人/出质人不需填写英文。

6.多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。

7.共有商标办理质权登记，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上（可再加附页）。

8.委托代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。

9.出质商标为多个的，商标注册号可另加附页填写。

10.质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳（签字）”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。

11.办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”（www.saic.gov.cn）。

商标专用权质权登记申请书

（附页）

其他共同质权人

1.名称(中文)：

      (英文)：                                                              （章戳/签字）

  地址(中文)：

      (英文)：

2.名称(中文)：                                                              （章戳/签字）

      (英文)：

  地址(中文)：

      (英文)：

其他共同出质人

1.名称(中文)：

      (英文)：                                                               （章戳/签字）

  地址(中文)：

      (英文)：

2.名称(中文)：

      (英文)：                                                               （章戳/签字）

  地址(中文)：

      (英文)：